哪些情况不纳入基本医疗保险基金支付范围
《杭州市基本医疗保障办法》规定以下情况不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1、应从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、其他违反《社会保险法》和国家、省市医疗保险相关规定的
个人账户历年资金可用于支付参保人员发生的以下费用：
（一）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、自理、自付医疗费；
（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；
（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费；
（四）国家和省规定的其他项目。
职工医保住院医保相关政策
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：
（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元。
（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为40万元。
（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：
1．住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员82％，退休人员86％。
2．4万元至40万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员88％，退休人员92％。
职工医保医保门诊相关政策
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：
（一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中在职人员为1000元，退休人员为300元。
（二）参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休前后实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准超过应支付部分的，超过部分按80％的比例划入其个人账户历年资金。
（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员76％，退休人员82％；
（四）参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。
城乡居民医保
城乡居民医保分为少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保：
城乡居民医保住院医保相关政策
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：
（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，具体为：三级医疗机构800元。
（二）城乡居民医保由统筹基金参与支付的住院最高限额为30万元。
（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担比例为：三级医疗机构70％。
城乡居民医保门诊医保相关政策
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：
（一）先由个人承担300元的门诊起付标准。
（二）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：
1．少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保一档参保人员：三级医疗机构为40％；
2．其他城乡居民医保二档参保人员：三级医疗机构为30％；
参保的少年儿童和其他城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。
规定病种相关政策：
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。规定病种范围可由市医疗保障行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。医疗保障部门应加强对规定病种的监督管理，具体办法另行制定。
规定病种参保人员就医结算按以下规定执行：
（一）艾滋病、耐多药肺结核患者由各辖区卫生健康部门集中受理，统一至辖区医保经办机构办理备案手续，并实行定点医疗。
（二）患有其他规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的相关材料按规定办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。
（三）建立规定病种门诊医疗保障机制。参保人员在办理规定病种备案手续后，方可享受相关待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。
以上信息来自杭州市人民政府发布《杭州市基本医疗保障办法》，办法自2021年1月1日起施行。
医疗保障基金使用监督管理条例
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，年进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章 基金使用
第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
