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医保政策
发布时间:2020-07-24

哪些情况不纳入基本医疗保险基金支付范围

《中华人民共和国社会保险法》规定以下情况不纳入基本医疗保险基金支付范围:

1、应从工伤保险、生育保险基金中报销的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、其他违反《社会保险法》和国家、省市医疗保险相关规定的


住院医保相关政策

一、住院管理

1、医保病人住院时必须提供社保卡(或市民卡或身份证)、证历本供医院核实患者身份。

2、医保病人住院时必须要符合卫生部入出院标准,符合出院条件而拒绝出院的,继续滞留期间发生的医疗费用由个人自己负担。

3、不允许挂名住院,分解住院次数,不允许冒名顶替。

4、以下医疗费不列入医保支付范围:在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的;在境外就医的;应当由第三人负担的;应从工伤保险基金中支付的;应由公共卫生负担的;其他违反基本医疗保险规定的。

5、参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制,跨年度住院的医保费用的结算以出院日期为准。

6、基本医疗保险的结算年度:大学生医保为每年9月1日至次年8月31日,其他参保人员为每年1月1日至12月31日。

二、药品及诊疗项目管理

1、医保的分类

甲类:全部纳入基本医疗保险支付范围,并按医保政策规定结算。

乙类:个人先自理一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险支付范围,并按医保政策规定结算。

丙类:不纳入基本医疗保险支付范围, 所有费用需要全部自费。

2、住院期间以下费用应由个人承担

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。(丙类)

自理:是指属于基本医疗保险医疗服务项目和药品目录内的乙类项目和药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用。

自负:是指门诊、住院起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

3、下列药品和诊疗项目由诊治医生提出,经医院医保办向省、市医保中心电子备案后方可使用。

药品:胸腺肽。

诊疗项目;《服务价格手册》中项目编码为“3402”开头的康复诊疗项目。

4、住院过程中使用一次性医用材料(含植入性材料)的规定

在一个治疗过程中,使用符合基本医疗支付范围,单价在200元以上的一次性医用材料(含植入性材料),个人按规定自理一定比例(国产3%,合资10%,进口15%)后,再按基本医疗保险规定支付,累计最高限额为4万元;部分医用材料最高限额为3万或2万元。(如起博器、支架、人工股骨头等单项累计最高限额为3万元,脊椎内固定材料单项累计最高限额为2万元)

5、出院带药不超过1个月量。

三、床位费

基本医疗保险床位费支付为40元/日,超出部分自费。

四、住院医保结算政策

(一)杭州市医保政策

1、城镇职工医保政策

在一个结算年度内,承担一个住院起付标准,三级医疗机构为800元,起付标准以上部分医疗费,个人自负比例如下:

人员类别

起付标准

800至4万(含)

4万至36万(含)

36万以上

在职

800

18%

12%

10%

退休

14%

8%

2、城乡居民医保政策

承担一个住院起付标准,三级医疗机构为800元。起付标准以上部分个人自负比例如下:

人员类别

起付标准

800至25万(含)

25万以上(含)

城乡居民

800

30%

30%

大学生

20%

凡符合杭州市基本医疗保险参保条件的新生儿,在出生之日起3个月内办理城乡居民医保参保登记手续并按规定标准缴纳保险费的,自其出生之日起享受相关的医保待遇。

(二)省级医保政策

在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保支付范围的住院医疗费按以下规定结算:承担一个住院起付标准,三级医疗机构为800元,起付标准以下自付医疗费用,先由个人账户历年资金支付,个人账户历年资金不足支付的,由个人承担;起付标准以上部分医疗费,个人自负比例如下:

人员类别

起付标准

800至4万(含)

4万以上

在职

800

18%

12%

退休

12%

6%

注:建国前参加革命工作的老工人,个人支付比例在退休人员基础上减半执行。

五、全省“一卡通”(异地就医“一卡通” )

(一)含义:指参保人员在全省范围内的医保定点医疗机构,只需持本人的社保卡、证历本就可以刷卡就医,即可以按照当地医保政策完成实时结算,无需先个人全额垫付,回当地报销。

(二)结算政策

1、文件依据:全省参保人员均依据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2010版,《浙江省医疗服务价格手册》2018修改版,《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》2005年版等的相关规定,确定符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

2、个人应该承担的医疗费用的规定:参保人员异地就医个人应该承担的医疗费用,均按照当地统筹地区的医保报销政策支付。

了解详细医保政策的途径

如果您想详细了解医保政策,请拨打咨询电话及上网查询:

临安区人民医院医保办咨询电话:58622578

杭州市医疗保障中心临安分局咨询电话:63723408 63727046

杭州市医疗保障管理服务中心www.hangzhou.gov.cn

浙江省医疗保险服务中心地址:杭州市体育场路538号金祝大厦  电话:0571-85111525

省外及省内外地城镇职工医保与新型农村合作医疗报销政策和补偿流程:请咨询各参保地医保经办机构

来源:临安新闻网    作者:    编辑:凌培基